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小儿腹痛(小儿肠系膜淋巴结炎)中医诊疗方案

 

 

最新版小儿腹痛(小儿肠系膜淋巴结炎)中医诊疗方案

一、诊断

(一)疾病诊断

1.中医诊断标准

参照《中医儿科学》(新世纪第4版,马融主编,中国中医药出版社,2016年)。

(1)患儿可有外感风邪、乳食不节或不洁、情志不畅等病史或诱因。

(2)临床表现:疼痛部位:可发生在任何部位,但以脐周及右下腹为主;疼痛性质:隐痛、钝痛、胀痛、刺痛、掣痛;疼痛特点:时作时止、时轻时重,反复发作、发作后自行缓解;伴随症状:部分患者可伴发热、呕吐、腹胀、便秘或腹泻、啼哭不宁等。

2.西医诊断标准

参照《诸福棠实用儿科学》(第8版,江载芳、申昆玲、沈颖主编,人民卫生出版社,2015年)中急性肠系膜淋巴结炎。

(1)多见于7岁以下小儿,好发于冬春季节。

(2)有上呼吸道感染或肠道感染史。

(3)典型症状:发热、腹痛、呕吐,有时伴腹泻或便秘等症状。

腹痛可在任何部位,以脐周或右下腹最常见,腹痛性质不固定,可表现为隐痛或痉挛性疼痛。压痛部位靠近中线或偏高,无固定位置,少有反跳痛及腹肌紧张。偶可在右下腹扪及具有压痛的小结节样肿物。

(4)白细胞计数正常或轻度升高。

(5)腹部彩色多普勒超声:提示多发肠系膜淋巴结肿大(在同一区域肠系膜上有2个以上淋巴结显像,长轴(最长直径)≥10 mm或短轴(最短直径)≥5 mm,纵横比>2),或淋巴结成集簇状排列、彩色多普勒血流成像显示淋巴结内血流信号丰富者。较重者可见腹腔积液。


(二)证候诊断

参照《中医儿科学》(新世纪第4版,马融主编,中国中医药出版社,2016年)。

(1)腹部中寒证:腹部疼痛,拘急疼痛,得温则舒,遇寒痛甚,痛处喜暖,面色苍白,痛甚者额冷汗出,唇色紫黯,肢冷不温,或兼吐泻,小便清长,舌淡、苔白滑,脉沉弦紧,指纹红。

(2)乳食积滞证:脘腹胀满,按之痛甚,嗳腐吞酸,不思乳食,腹痛欲泻,泻后痛减,或有呕吐,吐物酸馊,大便秽臭,夜卧不安,时时啼哭,舌红、苔厚腻,指纹紫滞。

(3)胃肠积热证:腹痛胀满,疼痛拒按,或伴发热,大便秘结,烦躁口渴,手足心热,口唇舌红,舌苔黄燥,脉滑数或沉实,指纹紫滞。

(4)气滞血瘀证:腹痛经久不愈,痛有定处,痛如针刺,或腹部癥块拒按,肚腹硬胀,青筋暴露,舌紫黯或有瘀点,脉涩,指纹紫滞。

(5)肺胃热盛证:腹痛拒按,胸闷不舒,咽红,咽痛,喉核赤肿明显或溃烂化脓,或发热,烦渴引饮,小便短赤,大便秘结,舌红、苔黄厚,脉滑数。

(6) 湿热蕴结证:脐周腹痛拒按,胸闷不舒, 咽红,口渴,恶心呕吐,小便短赤,大便秘结或溏滞不爽,舌红、苔黄腻,脉滑数。


二、治疗方法

(一)辨证论治

1.腹部中寒证

治法:温中散寒,理气止痛。

(1)推荐方药:养脏汤加减。木香、丁香、香附、当归、川芎、肉桂等。或具有同类功效的中成药。

(2)推拿疗法:揉一窝风,揉外劳宫,补脾经,推三关,摩腹,拿肚角等。

(3)灸法:根据病情选择应用艾灸、雷火灸等疗法。选取胃脘部、神阙、天枢、足三里、气海、脾俞、胃俞等穴位随证加减,每日1次,每次10~15min。

(4)穴位贴敷:以胡椒、丁香、小茴香等为基本处方,粉碎研磨后加姜汁或料酒调匀放在专用贴敷膜上;选取神阙、天枢、中脘等穴,穴位局部常规消毒后,取药贴于相应穴位上,2~5 h取下即可。

(5)中药离子导入:选择温中散寒,理气止痛的中药,将药物浓煎备用。每次取药液50~100ml浸入治疗垫,置于中脘、神阙、天枢穴,通过中药离子导入治疗仪导入,使药物通过皮肤直接浸透和吸收。每日1次,每次20min。

(6)中药热熨技术:选择温中散寒,行气止痛中药制成中药封包,装入无纺布袋,或者使用盐包,加热至45~50℃,放置于肚脐周围及小腹部热熨敷治疗,每次15~20 min,每天1~2次。

(7)中药泡洗:选用白胡椒、艾叶、透骨草等,煎煮后,洗按足部,每日1次,每次15~30 min,水温宜在37~40℃。

2.乳食积滞证

治法:消食导滞,行气止痛

(1)推荐方药:香砂平胃散加减。香附、苍术、陈皮、厚朴、砂仁、枳壳、焦山楂、神曲、麦芽、白芍、甘草等。或具有同类功效的中成药。

(2)推拿疗法:补脾经,顺运八卦,推四横纹,揉板门,清大肠,揉中脘,揉天枢,分腹阴阳,拿肚角等。

(3)穴位贴敷:以鸡内金、厚朴、苍术、麦芽、山楂、丁香、砂仁等为基本处方,粉碎研磨后加姜汁或料酒调匀放在专用贴敷膜上;选取神阙、天枢、中脘等穴,穴位局部常规消毒后,取药贴于相应穴位上,2~5 h取下即可。

(4)中药离子导入:选择消食导滞,行气止痛中药,将药物浓煎备用。每次取药液50~100 ml浸入治疗垫,置于中脘、神阙、天枢穴,通过中药离子导入治疗仪导入,使药物通过皮肤直接浸透和吸收。每日1次,每次20 min。

3.胃肠结热证

治法:通腑泄热,行气止痛。

(1)推荐方药:大承气汤加减。大黄、厚朴、枳实、芒硝等。肝热犯胃而实热腹痛者,用大柴胡汤加减。或具有同类功效的中成药。

(2)推拿疗法:顺运八卦,清胃经,退六腑,推四横纹等。

(3)穴位贴敷:以大黄、厚朴、枳实、陈皮等为基本处方,粉碎研磨后加料酒调匀放在专用贴敷膜上;选取神阙、天枢、中脘等穴,穴位局部常规消毒后,取药贴于相应穴位上,2~5 h取下即可。

4.气滞血瘀证

治法:活血化瘀,行气止痛

(1)推荐方药:少腹逐瘀汤加减。肉桂、干姜、小茴香、蒲黄、五灵脂、赤芍、当归、川芎、延胡索、没药等。或具有同类功效的中成药。

(2)推拿疗法:补脾经,顺运八卦,推三关,分腹阴阳,摩腹,揉天枢,揉血海等。

(3)中药离子导入:选择活血化瘀,行气止痛中药,将药物浓煎备用。每次取药液50~100 ml浸入治疗垫,置于中脘、神阙、天枢穴,通过中药离子导入治疗仪导入,使药物通过皮肤直接浸透和吸收。每日1次,每次20 h。

5.肺胃热盛证

治法:清泻肺胃,散结止痛

(1)推荐方药:凉膈散加减。芒硝、大黄、栀子、连翘、黄芩、甘草、薄荷、竹叶、赤芍、元胡、枳实等。或具有同类功效的中成药。

(2)推拿手法:清肺经,清天河水,顺运八卦,清胃,退六腑,推四横纹。

6.湿热蕴结证

治法:清热化湿, 理气止痛

(1)推荐方药: 消瘰丸合香连丸加减。玄参、牡蛎、黄连、木香、夏枯草、连翘、紫花地丁、延胡索、浙贝母、半夏等。或具有同类功效的中成药。

(2)推拿手法:清补脾,清大肠,推天柱骨,揉内关,推四横纹,摩腹,捏脊。

(3)穴位贴敷:以黄连、木香、苍术、厚朴等为基本处方,粉碎研磨后加料酒调匀放在专用贴敷膜上;选取神阙、天枢、中脘等穴,穴位局部常规消毒后,取药贴于相应穴位上,2~5 h取下即可。


(二)其他中医特色疗法

以下中医医疗技术适用于所有证型。

1.针刺疗法:取足三里、合谷、中脘、天枢。一般快速进针,行平补平泻手法,捻转或提插,较大儿童可留针15 min。

2.耳穴压豆:选穴胃、脾、肝、胆。实证加三焦、大肠,便秘加直肠。1日按压3~5次,每周换贴2~3次。

3.拔罐疗法:选取合适的体位,按照拔罐操作技术进行操作,在神阙穴、气海、中脘、天枢以及脾俞、胃俞等相应穴位进行操作。留罐5~8 min,每天1次。


(三)西药治疗

参考《诸福棠实用儿科学》(第8版,江载芳、申昆玲、沈颖主编,人民卫生出版社,2015年)。

原发性或非特异性肠系膜淋巴结炎多具有自限性。继发性肠系膜淋巴结炎明确细菌感染的可采用抗生素治疗。由病毒感染所致者多可自愈,无需抗生素治疗。同时针对发热、腹痛等症状给予对症治疗,必要时禁食。若经上述治疗仍不见好转,淋巴结形成脓肿或出现腹膜炎症状,则行手术引流。


(四)护理调摄要点

1.饮食调理:注意饮食卫生,忌过食生冷瓜果、饮料、不洁食品,防止暴饮暴食。根据病因给予相应饮食调护。食积腹痛者暂禁食,或给流质、半流质饮食,热症腹痛者,忌食辛甘厚味,虚寒腹痛宜食甘温之品。可暂时回避鱼虾、鸡蛋、牛奶等易引起肠道过敏食物。

2.情志调理:减少情志刺激,避免精神紧张,保持心情愉悦。


三、疗效评价

采用《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.1~001.9-94)(陈佑邦,南京大学出版社,2012年出版)和《中药新药临床研究指导原则》及《临床诊疗指南·疼痛学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社出版,2007年)拟定。

(一)评价标准

1.疾病疗效标准

(1)临床治愈:临床症状、体征消失或基本消失,疼痛减轻的百分数>75%。腹部彩色多普勒超声显示肠系膜淋巴结肿大消失或基本消失。

(2)显效:临床症状、体征明显改善,疼痛减轻的百分数>50%,≤75%。腹部彩色多普勒超声示肠系膜淋巴结肿大减小或减少。

(3)有效:临床症状、体征有所好转,但改善并不明显,疼痛减轻的百分数>25%,≤50%。腹部彩色多普勒超声示肠系膜淋巴结肿大无消退。

(4)无效:临床症状、体征无明显改善,疼痛减轻的百分数≤25%。腹部彩色多普勒超声示肠系膜淋巴结肿大无消退。

2.中医证候评价标准

根据患儿临床症状及体征进行治疗前后量化评分对比,拟定评分标准。

痊愈:治疗后各症状消失,证候积分值减少≥95%。

显效:治疗后各症状明显减轻,证候积分值减少≥70%,<95%。

有效:治疗后各症状有所减轻,证候积分值减少≥30%,<70%。

无效:治疗后各症状无减轻或有加重,证候积分值减少<30%。


(二)评价方法

1.疾病疗效评价

初诊及治疗第7天、14天按照主要症状疗效评价标准,脸谱疼痛评分法(Wong-baker Faces Pain Rating Scale,FACES法)、数字分级法(Numerical Rating Scale,NRS法)、划线法(Visual Analogue Scale,VAS法)进行评价(见图1)。

最新版小儿腹痛(小儿肠系膜淋巴结炎)中医诊疗方案

 

2.中医证候疗效评价方法

患者入院及出院时按照小儿腹痛中医证候积分表进行评价(见表1)。

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参考文献:

[1]张莉娜.儿童急性肠系膜淋巴结炎[J].中国实用儿科杂志,2014,29(5):384-387.

[2]刘莹,刘天婧,王恩波.不同年龄段儿童疼痛评估工具的选择[J].中国疼痛医学杂志,2012,18(12):752-755.

[3]李倩,孙远岭.小儿肠系膜淋巴结炎的中医病因病机与证治[J].广东中医药大学学报,2010,27(3):297-299.

分会:中华中医药学会儿科分会

牵头人:崔霞(北京中医药大学第三附属医院)

主要完成人:

崔霞(北京中医药大学第三附属医院)

王俊宏(北京中医药大学东直门医院)

闫永彬(河南中医药大学第一附属医院)

何平(云南中医学院第一附属医院)

张雯(北京中医药大学第三附属医院)

 

2020年7月12日
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